Aanvraagformulier palliatief terminale zorg

Heeft u palliatief terminale zorg nodig en kunt u dat niet met uw huidige persoonsgebonden budget betalen?

Met het aanvraagformulier hieronder vraagt u extra budget aan bij het Menzis Zorgkantoor. Naast het ingevulde formulier hebben we van u ook de terminaalverklaring van uw huisarts nodig om de aanvraag te kunnen beoordelen.

Op de website van Menzis Zorgkantoor maken we gebruik van cookies. We doen dit om te zorgen dat de website naar behoren functioneert, om het gebruiksgemak te vergroten en om onze website te verbeteren op basis van analyses. Daarnaast gebruiken we marketingcookies om content en advertenties te personaliseren en voor social media toepassingen. Gaat u akkoord? Dan geeft u Menzis Zorgkantoor toestemming voor het plaatsen van alle soorten cookies. Wilt u dit liever niet? Dan kunt u via de link “instellingen aanpassen” uw voorkeur aanpassen. Meer informatie over cookies vindt u in onze cookiepolicy.