Aanvraagformulier palliatief terminale zorg

Heeft u palliatief terminale zorg nodig en kunt u dat niet met uw huidige persoonsgebonden budget betalen?

Met het aanvraagformulier hieronder vraagt u extra budget aan bij het Menzis Zorgkantoor. Naast het ingevulde formulier hebben we van u ook de terminaalverklaring van uw huisarts nodig om de aanvraag te kunnen beoordelen.

Op de website van Menzis zorgkantoor worden cookies gebruikt. Dit doen we om het gebruik van de website te vergemakkelijken en om onze website te verbeteren op basis van analyses. We gebruiken ook cookies voor niet persoonsgerichte marketing doeleinden en voor social media toepassingen. Door op "ik ga akkoord" te klikken geeft u Menzis zorgkantoor toestemming voor het gebruik. U kunt desgewenst uw voorkeur aanpassen via de link "instellingen". Meer informatie vindt u in  onze cookiepolicy.