Formulieren

Hier treft u formulieren en brochures aan, die belangrijk zijn voor u als zorgaanbieder.

Wijziging betaalgegevens - individuele zorgaanbieder

Het wijzigen van betaalgegevens, moet los van de declaratie, schriftelijk en voorzien van uw handtekening worden gemeld bij Menzis. U kunt hierbij gebruik maken van het formulier Wijzigingsformulier financieel nummer.

Formulier Terugkeer naar zelfstandig wonen Wlz

Verwacht u dat een klant de instelling binnen een half jaar kan verlaten? Dan kunt u het formulier ‘Terugkeer naar zelfstandig wonen Wlz’ voor deze klant invullen. Met deze verklaring betaalt de klant de laatste zes maanden van het verblijf een lage Eigen Bijdrage. 
Vul het formulier ‘Terugkeer naar zelfstandig wonen Wlz’ in en stuur deze via het notitieverkeer naar Menzis Zorgkantoor. Bij 2. Gegevens zorgkantoor hoeft u niets in te vullen. Deze gegevens worden door Menzis Zorgkantoor ingevuld. Nadat het formulier door Menzis Zorgkantoor is ondertekend, wordt het doorgestuurd naar het CAK. 
 

Toestemmingsformulier

In het kader van de Wet Bescherming persoonsgegevens mag het zorgkantoor, buiten het AZR berichtenverkeer om, geen medische gegevens verstrekken aan derden (o.a. zorgaanbieders).

Het is van belang dat de client middels onderstaand formulier toestemming geeft aan het zorgkantoor om de gegevens aan de zorgaanbieder te verstrekken.

Op de website van Menzis zorgkantoor worden cookies gebruikt. Dit doen we om het gebruik van de website te vergemakkelijken en om onze website te verbeteren op basis van analyses. We gebruiken ook cookies voor niet persoonsgerichte marketing doeleinden en voor social media toepassingen. Door op "ik ga akkoord" te klikken geeft u Menzis zorgkantoor toestemming voor het gebruik. U kunt desgewenst uw voorkeur aanpassen via de link "instellingen". Meer informatie vindt u in  onze cookiepolicy.