test-formulier-toestemmingsverklaring

Toestemmingsverklaring voor het delen van zorginhoudelijke informatie

Hierbij geef ik toestemming aan Stichting Menzis Zorgkantoor om zorginhoudelijke informatie gerelateerd aan de Wlz indicatie, zoals diagnostische gegevens, een CCE-verslag of een woonprofiel over:

1. Doeleinden waarvoor ik toestemming geef:

2. Partijen met wie mijn informatie gedeeld mag worden:

3. Duur van de toestemming

Deze toestemmingsverklaring blijft van kracht totdat het onder kopje 1 door u geselecteerde doeleinde behaald is, tenzij u uw toestemming eerder intrekt (zie onder 5).

4. Rechten van betrokkenen

5. Intrekken van toestemming:

U kunt uw toestemming te allen tijde intrekken via de website van Stichting Menzis Zorgkantoor. Het intrekken van uw toe stemming heeft geen terugwerkende kracht. Zorginhoudelijke gegevens die gedeeld zijn voor het intrekken van uw toestemming, worden dus niet teruggehaald of vernietigd. Tot de datum van het intrekken van uw toestemming mogen de partijen die de gegevens hebben gekregen, deze gebruiken voor het doel dat is aangevinkt in deze toestemmingsverklaring. Als u uw toestemming intrekt zal Menzis Zorgkantoor de partijen aan wie uw gegevens zijn verstrekt hierover informeren. Na de datum van intrekking zullen er dan geen nieuwe gegevens worden verstrekt en zullen de gegevens die eerder zijn verstrekt niet meer worden gebruikt door de partijen die deze hebben ontvangen.

6. Toestemming geven: