Materiële Controle

Wat merkt u als zorgaanbieder van materiële controle?

Eén van de taken van het zorgkantoor is het uitvoeren van materiële controles. Deze controles worden, conform het Controleplan 2016 en het daarin schematisch weergegeven controleproces, door een team van professionals uitgevoerd, waarbij het proportionaliteitsbeginsel en de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars Wlz in combinatie met de Regeling zorgverzekering in acht worden genomen.
  
Materiële controle wordt hierbij gedefinieerd als “een onderzoek waarbij het zorgkantoor nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde”. Het eerstgenoemde doel van het onderzoek (is de gedeclareerde prestatie geleverd) is derhalve gericht op rechtmatigheid, het tweede doel (was de geleverde prestatie gezien de gezondheidstoestand aangewezen) betreft de doelmatigheid.
  
Om rechtmatigheid en doelmatigheid van de geleverde prestaties te kunnen vaststellen worden binnen het Zorgkantoor diverse controles uitgevoerd. Hiervoor wordt de binnen het Zorgkantoor beschikbare data geanalyseerd. 

Indien noodzakelijk wordt zorgaanbieders verzocht nadere informatie te verschaffen. Wanneer de uitkomsten van de eigen analyses en/of de door zorgaanbieders aangeleverde verklaringen onvoldoende zekerheid verschaffen met betrekking tot de rechtmatigheid en/of doelmatigheid van de gedeclareerde zorg, kan in het uiterste geval een detailcontrole plaatsvinden bij de zorginstelling.

Om de website van Menzis zorgkantoor goed te laten werken en u de beste online ervaring te bieden gebruiken we cookies. Voor meer informatie, bekijk ons cookiebeleid.