Formulieren

Hier vindt u formulieren en brochures die belangrijk zijn voor u als zorgaanbieder.

Wijziging betaalgegevens - individuele zorgaanbieder

Wijzigingen in uw betaalgegevens geeft u schriftelijk door aan Menzis, voorzien van uw handtekening. Doe dit apart van uw declaraties. Voor het doorgeven kunt u het formulier 'Wijziging financieel nummer' gebruiken.

Formulier Terugkeer naar zelfstandig wonen Wlz

Verwacht u dat een klant de instelling binnen een half jaar kan verlaten? Dan kunt u het formulier 'Terugkeer naar zelfstandig wonen Wlz' voor deze klant invullen. Met deze verklaring betaalt de klant voor de laatste zes maanden van het verblijf een lage eigen bijdrage bij een ontslagdatum in 2018. Bij een ontslagdatum in 2019 betaalt de klant voor de laatste vier maanden van het verblijf de lage eigen bijdrage.

Vul het formulier in en stuur het naar Menzis Zorgkantoor via het notitieverkeer. Bij punt 2 (Gegevens zorgkantoor) hoeft u niets in te vullen. Deze gegevens vult het zorgkantoor in. Nadat het zorgkantoor het formulier heeft ondertekend, wordt het formulier doorgestuurd naar het CAK.

Toestemmingsformulier

In het kader van de Wet Bescherming persoonsgegevens mag het zorgkantoor, buiten het AZR berichtenverkeer om, geen medische gegevens verstrekken aan derden (o.a. zorgaanbieders).

Het is van belang dat de client middels het formulier toestemming hiernaast geeft aan het zorgkantoor om de gegevens aan de zorgaanbieder te verstrekken.